CIN-CG Sistem još ne reaguje na tragedije: Ombudsman godinama upozorava na propuste u psihijatrijskoj zaštiti

Četiri iznenadne smrti psihijatrijskih pacijenata u bolnicama u Beranama, Nikšiću i Dobroti, pokazuju da zdravstvenim ustanovama fali kadra, da je nadzor često neadekvatan i da se malo mjera preduzima da bi se problemi riješili

Zaposleni u Kliničko bolničkom centru (KBC) Berane su znali ili su morali znati da postoji stvaran i neposredan rizik po život pacijentkinje, ali uprkos tome nijesu preduzete sve mjere koje su se razumno mogle očekivati radi sprečavanja smrtnog ishoda.

Ovo je zaključak Zaštitnika ljudskih prava i sloboda, u koji je Centar za istraživačko novinarstvo Crne Gore (CIN-CG) imao uvid. Zaštitnik je u mišljenju o smrti pacijentkinje, koja je prošle godine pala sa prozora te zdravstvene ustanove, utvrdio da joj je postupanjem beranske bolnice povrijeđeno pravo na život.

“Te mjere su, u najmanju ruku, podrazumijevale hitnu psihijatrijsku procjenu, razmatranje prisilne hospitalizacije u ustanovi odgovarajućeg nivoa zdravstvene zaštite, obezbjeđivanje adekvatnih sredstava fizičke fiksacije, kao i kontinuirani nadzor pacijentkinje nakon sprovedene fiksacije”, piše u mišljenju Ombudsmana.

Prema tom dokumentu, pacijentkinja je primljena u KBC Berane zbog zdravstvenog stanja koje nije bilo vezano za njene psihijatrijske probleme, zbog kojih je prethodno liječena, a tokom hospitalizacije došlo je do pogoršanja njenog duševnog stanja. Ombudsman je posebno problematizovano to što KBC Berane nema organizovano odjeljenje psihijatrije, niti zaposlenog psihijatra. Zaštitnik je, međutim, naglasio da nedostatak psihijatra ili organizacionih kapaciteta ne može osloboditi zdravstvenu ustanovu odgovornosti za zaštitu života pacijenta.

Više smrtnih ishoda psihijatrijskih pacijenata u crnogorskim zdravstvenim ustanovama posljednjih godina, prema upozorenjima Ombudsmana, pokazuje manjak kadra, neefikasan nadzor, izostanak neposredne psihijatrijske procjene, nepostojanje jasnih protokola i slabu odgovornost nakon tragedija.

Četiri smrti psihijatrijskih pacijenata u crnogorskim bolnicama, četiri mišljenja Ombudsmana i isti zaključak: zdravstveni sistem u Crnoj Gori nema dovoljno čvrste mehanizme da zaštiti osobe sa mentalnim oboljenjima, onda kada su najranjivije. U Specijalnoj bolnici za psihijatriju u Dobroti to se odnosilo na nadzor i prevenciju gušenja i jednog suicida, u Opštoj bolnici u Nikšiću na izostanak neposrednog pregleda psihijatra, a u KBC Berane na izostanak hitne psihijatrijske procjene, adekvatne fiksacije i kontinuiranog nadzora.

Ombudsman je u svim ovim predmetima istakao da pravo na život ne znači samo obavezu države da se uzdrži od nezakonitog lišenja života. Ono podrazumijeva i pozitivnu obavezu države da organizuje zdravstveni sistem tako da pacijentima, posebno onima koji su ranjivi zbog mentalnog stanja, obezbijedi stvarnu i djelotvornu zaštitu.

Jedan od slučajeva koji je Ombudsman razmatrao je samoubistvo pacijenta ispred nikšićke bolnice, koji je krajem aprila 2024. godine više puta dovođen u Opštu bolnicu Nikšić, nakon što je porodica ukazivala da mu se stanje pogoršalo. Prema mišljenju Ombudsmana, tokom kritičnog vikenda u toj bolnici nije bio obezbijeđen ni dežurni ni pripravni psihijatar, iako je pacijent ranije liječen zbog psihičkog oboljenja. Pacijenta je tada pregledao internista, dok je psihijatrica konsultovana telefonom. Terapija je ordinirana bez neposrednog psihijatrijskog pregleda, a pacijentu je rečeno da se javi na pregled u ponedjeljak. Ombudsman je, međutim, utvrdio da je pacijentu povrijeđeno pravo na adekvatnu zdravstvenu zaštitu, jer ga nije pregledao specijalista psihijatar koji bi mogao da procijeni njegovo stanje i potrebu za eventualnom hospitalizacijom. Zaštitnik je u tom predmetu angažovao nezavisno stručno lice iz oblasti psihijatrije, koje je ocijenilo da internista, iako je postupao u najboljoj namjeri, nije imao dovoljno znanja i vještina da procijeni težinu psihičkog stanja pacijenta i odluči o daljem postupanju u cilju zaštite njegovog zdravlja.

U Nikšiću je interna komisija bolnice zaključila da propusta nije bilo, dok je Ombudsman, uz mišljenje nezavisnog stručnog lica, utvrdio suprotno.

U Beranama je interna komisija KBC-a takođe ocijenila da je osoblje postupalo po protokolima, dok je komisija Ministarstva zdravlja ukazala na nedostatak iskustva, sredstava, obučenosti, hitne psihijatrijske konsultacije i praćenja pacijentkinje.

Ombudsman je još 2020. godine u slučaju smrti pacijenta u Specijalnoj bolnici za psihijatriju u Kotoru utvrdio povredu prava na život. Pacijent, koji je godinama liječen u toj ustanovi, preminuo je nakon gušenja hranom. Zaštitnik je tada ukazao da je ranije već imao problem tokom obroka, kao i da je nekoliko dana prije smrti evidentirano otežano gutanje. Uprkos tome, nijesu preduzete dovoljne mjere predostrožnosti, poput posebnog plana ishrane i pojačanog nadzora tokom i nakon obroka.

Zaštitnik je u tom slučaju ukazao i da nije sprovedena temeljna istraga na nivou bolnice, da nije urađena obdukcija kao posebna mjera utvrđivanja uzroka smrti i da se odgovornost ne može isključiti bez hitnog obavještavanja policije i tužilaštva i sveobuhvatnog ispitivanja okolnosti.

Pet godina kasnije, Ombudsman je ponovo utvrdio povredu prava na život u Dobroti. U slučaju pacijenta koji je 2025. izvršio samoubistvo tokom hospitalizacije, Zaštitnik je naveo da je bolnici bio poznat visok rizik, jer je pacijent prethodno imao pokušaje samopovređivanja i bio smješten u izolacionu sobu uz pojačan nadzor. Ombudsman nije sporio da je rizik na prijemu procijenjen i da su određene mjere liječenja, ali je zaključio da nadzor nije bio efektivan.

Zaštitnik posebno ukazuje da “video-nadzor bez neposredne fizičke kontrole ne može predstavljati adekvatnu mjeru zaštite života pacijenta sa visokim suicidalnim rizikom”. Iako određeni prostori ne mogu biti pokriveni video-nadzorom zbog zaštite privatnosti, bolnica je, prema mišljenju Ombudsmana, morala obezbijediti alternativne mjere zaštite, poput stalne pratnje, fizičke opservacije ili drugih tehničkih rješenja.

U mišljenju se navodi i da bolnica nije imala interni protokol za postupanje sa suicidalnim pacijentima, niti su takvi standardizovani protokoli postojali na nacionalnom nivou. Stručno lice angažovano u postupku ukazalo je da se iz dokumentacije ne može utvrditi koje su posebne instrukcije date medicinskim tehničarima za pojačani nadzor, ni kako se monitoring obavljao, kao i da srednji medicinski kadar nije posebno edukovan za takve situacije.

Zaštitnik je zato utvrdio da bolnica nije preduzela sve mjere koje su se razumno mogle očekivati radi sprečavanja stvarnog i neposrednog rizika po život pacijenta i preporučio da, u saradnji sa Ministarstvom zdravlja, izradi protokol za postupanje sa pacijentima sa suicidalnim rizikom, obezbijedi kontinuirani i efektivni nadzor, sprovede obaveznu edukaciju osoblja i osigura dovoljan broj zaposlenih i tehničke uslove za zaštitu života pacijenata.

Iz Specijalne bolnice za psihijatriju “Dobrota” Kotor za CIN-CG su saopštili da je od 1. jula 2021. do 30. juna 2026. u toj ustanovi zabilježen 61 smrtni ishod hospitalizovanih pacijenata. Većina je, prema podacima bolnice, vođena kao prirodna smrt, dok su tri slučaja evidentirana kao suicidi, a jedan kao zadesna smrt usljed gušenja hranom.

Nakon dva suicida iz 2025. godine, kako tvrde, usvojen je poseban interni protokol prevencije suicida koji se trenutno primjenjuje.

Bolnica tvrdi da sa Ministarstvom zdravlja radi na poboljšanju kadrovske strukture, ali priznaje da ostaje problem srednjeg medicinskog kadra, jer se na konkurse za prijem ne javlja dovoljno zainteresovanih. U julu ove godine u bolnici je, prema njihovim podacima, bio 281 pacijent, iako ustanova ima 233 kreveta. Od tog broja, 61 pacijent pripada grupi tzv. socijalnih pacijenata, osoba kojima više nije potrebno bolničko psihijatrijsko liječenje, ali ostaju u bolnici jer nemaju porodicu, smještaj ili podršku zajednice. U ustanovi je trenutno zaposleno 12 ljekara specijalista, tri ljekara na specijalizaciji, jedan specijalista oralne hirurgije i 86 sestara i tehničara.

Iako “Dobrota” navodi da preduzima mjere, podaci koje je dostavila potvrđuju ono na šta godinama ukazuju Ombudsman i CPT: ta ustanova istovremeno nosi teret prenatrpanosti, manjka kadra, velikog broja socijalnih pacijenata i potrebe za strožom analizom svakog smrtnog ishoda.

Zaštitnik je nedavno, u dopisu upućenom ministru zdravlja Vojislavu Šimunu, ukazao da je tokom obilaska Opšte bolnice Nikšić predstavnicima Nacionalnog preventivnog mehanizma saopšteno da će na Odjeljenju za psihijatriju, na kojem je bilo hospitalizovano 12 pacijenata, biti angažovan samo jedan specijalista psihijatrije. Prema dopisu Ombudsmana, takva kadrovska situacija dovodi u pitanje minimalnu funkcionalnost odjeljenja, jer nije moguće obezbijediti pripravnost psihijatra tokom cijelog mjeseca, niti uspostaviti rad ambulante.

Zaštitnik je od Ministarstva zatražio i podatke o broju zadesnih smrti i suicida na psihijatrijskim odjeljenjima opštih bolnica, Klinici za psihijatriju i Specijalnoj bolnici za psihijatriju u periodu od 1. januara 2025. do 18. juna 2026. godine. U istom dopisu ocijenjeno je da postoji potreba za posebnim izvještajem koji bi analizirao ne samo pojedinačne slučajeve, već i ponavljajuće organizacione i sistemske faktore koji mogu uticati na kvalitet i dostupnost zaštite mentalnog zdravlja.

Do objave ovog teksta, na pitanja CIN-CG, nijesu odgovorili ni Ministarstvo zdravlja, ali ni Opšta bolnica Nikšić, niti KBC Berane.

Nalazi Ombudsmana uklapaju se u širu sliku koju je prošle godine dala Državna revizorska institucija. Revizijom sprovođenja Strategije zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja 2019-2023. utvrđeno je da je realizovano samo 15 odsto planiranih aktivnosti, dok ni realizovane aktivnosti nijesu imale značajan efekat na unapređenje mentalnog zdravlja. Kao ključni problemi navedeni su nedostatak odgovornosti, praćenja i korektivnih mjera.

Vlada je u maju 2025. usvojila Program za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja 2025-2026, najavljujući zaokret ka dostupnoj, preventivnoj brizi u zajednici, jačanje primarne zdravstvene zaštite, smanjenje hospitalizacija, zaštitu ljudskih prava, edukaciju zdravstvenih radnika i bolje praćenje pacijenata. Međutim, mišljenja Ombudsmana otvaraju pitanje šta je od tih mjera zaista sprovedeno u praksi – naročito u dijelu dostupnosti psihijatara, kriznih intervencija, fiksacije, kontinuiranog nadzora i analize smrti pacijenata.

Na iste probleme godinama ukazuje i civilni sektor. Akcija za ljudska prava je u izvještaju iz 2026. “Djelotvornost istraga zlostavljanja u Crnoj Gori 2022–2025” ukazala na ozbiljan sistemski problem zaštite pacijenata u Specijalnoj bolnici za psihijatriju “Dobrota”. HRA navodi da, uprkos dokumentovanim slučajevima fizičkog i ponižavajućeg postupanja, nalazima Ombudsmana i pravosnažnim presudama, bolnica nije blagovremeno pokretala disciplinske postupke, niti je u svim slučajevima obavještavala tužilaštvo i obezbjeđivala punu saradnju sa nadzornim institucijama.

Pored domaćih institucija, na probleme u psihijatrijskoj zaštiti godinama ukazuje i Evropski komitet za prevenciju torture Savjeta Evrope (CPT).

CPT je još nakon posjete Crnoj Gori 2017. upozorio na prenatrpanost bolnice u Dobroti, veliki broj “socijalnih pacijenata”, manjak kadra, loše materijalne uslove, nedostatak strukturirane terapije i rehabilitacije, kao i neadekvatno evidentiranje i nadzor kod upotrebe sredstava sputavanja. U najnovijim preliminarnim opservacijama CPT upozorava da se stanje u Dobroti nije popravilo ni osam godina nakon prethodne posjete, već se u nekim segmentima i pogoršalo.

Slučajevi iz Kotora, Nikšića i Berana pokazuju da zaštita mentalnog zdravlja u Crnoj Gori nije samo pitanje liječenja, već i pitanje organizacije, nadzora, dostupnosti stručne pomoći i odgovornosti. Kada pacijent u krizi dođe do sistema, taj sistem mora imati odgovor odmah, ne sjutra, ne poslije vikenda i ne nakon nove preporuke Ombudsmana.

Evropski komitet za prevenciju torture Savjeta Evrope (CPT) u preliminarnim zapažanjima nakon posjete Crnoj Gori navodi da su, uprkos određenim renoviranjima, uslovi života na pojedinim odjeljenjima Specijalne bolnice za psihijatriju u Dobroti i dalje “loši i surovi”, naročito na muškim odjeljenjima za akutne i hronične bolesti.

CPT upozorava da je prenatrpanost stalni problem od 2017. godine i da utiče na sve aspekte života u ustanovi.

“Postoje jasni dokazi da pacijenti redovno moraju da spavaju na dušecima na podu, jer nema dovoljno kreveta za sve”, navodi Komitet.

U preliminarnim zapažanjima ukazuje se i na praksu mehaničkog vezivanja pacijenata pred drugim pacijentima, izostanak standardizovane procjene rizika u forenzičkom zbrinjavanju i primjenu restriktivnih mjera prema dobrovoljnim pacijentima, uključujući izolaciju, fiksaciju i hemijsko obuzdavanje.

Komitet ocjenjuje da u Dobroti postoje “višestruki sistemski problemi” koji zahtijevaju temeljan i koordinisan pristup Ministarstva zdravlja. Puni izvještaj CPT-a o posjeti Crnoj Gori očekuje se krajem jula.